屈坤鹏医生的科普号

【医疗前沿】省医完成甘青宁首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术名医访谈 刘民俊兰视名医访谈3天前 近日，甘肃省人民医院普外六科（疝和腹壁外科）屈坤鹏主任手术团队完成了甘青宁首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术，填补了甘青宁腔镜甲状腺外科的又一项空白。此例手术患者为25岁女性，以发现右侧甲状腺肿物收住，术前细针穿刺活检诊断为乳头状癌，手术在全麻下行经口腔前庭入路腔镜右侧甲状腺切除及中央区淋巴结清扫，历时2小时，过程顺利，术中出血极少，术野清晰，淋巴结清扫效果满意，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现了微创、美观的效果。 传统开放的甲状腺手术不可避免的要在人体颈部暴露部位留有一条“自杀性疤痕”，给患者后续生活带来巨大的心理影响，随着经济发展和生活提高，对手术的微创性和美容要求大大增加，腔镜技术的应用使得该领域得到快速发展。

甘肃省人民医院普外六科成功完成甘青宁首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术兰州广播电视台 8小时前【党建频道 刘民俊】近日，甘肃省人民医院普外六科（疝和腹壁外科）屈坤鹏主任手术团队完成了甘青宁首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术，填补了甘青宁腔镜甲状腺外科的又一项空白。此例手术患者为25岁女性，以发现右侧甲状腺肿物收住，术前细针穿刺活检诊断为乳头状癌，手术在全麻下行经口腔前庭入路腔镜右侧甲状腺切除及中央区淋巴结清扫，历时2小时，过程顺利，术中出血极少，术野清晰，淋巴结清扫效果满意，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现了微创、美观的效果。传统开放的甲状腺手术不可避免的要在人体颈部暴露部位留有一条“自杀性疤痕”，给患者后续生活带来巨大的心理影响，随着经济发展和生活提高，对手术的微创性和美容要求大大增加，腔镜技术的应用使得该领域得到快速发展。经自然腔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），其理念为通过身体自然存在的腔道置入操作器械完成手术治疗，避免手术切口，从而达到微创和美容的效果。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach, ETOVA）是NOTES在甲状腺切外科中应用的具体表现之一，它具有体表无可见瘢痕、微创、美容和肿瘤根治的特点。该术式的手术层面和空间分离床面较其他腔镜手术的入路短而小。经口腔前庭甲状腺手术顺应人体的自然解剖层次，体现了经自然腔道内镜外科的新理念，在充分保证肿瘤治疗效果的前提下，兼顾美容效果的同时又减少创伤，患者的近期和长期生活质量得到明显提高。传统开放手术形成的“自杀性疤痕”ETOVA手术方法患者手术体位与传统手术基本一致，全身麻醉后在口腔前庭部位（下牙龈与下唇之间）粘膜上切3个小口（5mm，10mm，5mm），中间切口作为观察孔，放入腔镜获得高清、放大的术野，两侧小口放入操作器械进行手术，沿下颌及颏下皮肤的疏松间隙分离，建立直达颈前部的腔隙，随后分离、显露、切除甲状腺，清扫淋巴结。与传统开放甲状腺切除手术类似，手术范围相同，只是走的路线不同，将手术切口移到了不留疤的口腔粘膜。ETOVA的切口位置ETOVA的优势1.治疗效果与开放手术无差别：ETVOA可以同时完成甲状腺切除、中央区淋巴结清扫，经口入路手术视野倒置、操作由上而下，手术操作空间向下的延展性极佳，能够良好的显露、保护喉返神经。在清扫中央区淋巴结方面，特别是VII区部分，能够取得等同于开放手术的淋巴结清扫效果，同时能够完成腺体和淋巴结的连续整块切除，因此对于部分cN1a患者ETVOA亦能保证手术质量，手术的根治性毋庸置疑，在治疗分化型甲状腺癌方面具有巨大优势。2.美容效果更趋完美：相对于其他腔镜甲状腺手术，其手术径路短，创伤小，切口完全隐蔽，体表无疤痕，美容效果极好，且不影响口腔功能，尤其满足了多数年轻患者极高美容及根治甲状腺良恶性肿瘤的双重要求。该术式将大大提高患者的心理满意度，愉快地回归社会，社交、生活无忧。ETOVA的适应症随着手术技术的不断提高和器械的改进，ETVOA的手术适应症正在不断拓展，但仍必须坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则。有较强美容需求的病人且符合以下条件可选择ETVOA：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。（3）Ⅱ度以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm 的胸骨后甲状腺肿。ETOVA的禁忌症经口入路手术操作空间的上方延展性受限，空间相对狭小，肿瘤位于上极并且肿瘤较大时处理较困难，选择手术病人时指征应严格把握。ETOVA的手术禁忌症：（1）口腔畸形、张口受限、口腔局部感染等因口腔条件导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌或未分化癌.（3）肿瘤侵犯气管、食管、颈动脉静脉、或喉返神经；颈侧区淋巴结转移或者全身远处转移。（4）中央区转移淋巴结融合固定、淋巴结直径＞1cm或存在囊性变、坏死。（5）合并甲亢、桥本甲状腺炎或者其他自身免疫性甲状腺炎。（6）肿瘤靠近入喉处；肿瘤位于上极者且直径大于1.5cm。（7）颈部手术史、消融治疗史或者颈部放射史。（8）伴有其他全身重大合并症不能耐受全身麻醉及手术者。ETOVA作为一种全新入路的甲状腺手术，是甲状腺外科治疗理念的创新，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现微创、美观的效果，体现NOTES的治疗理念。屈坤鹏主任作为甘肃省内腔镜甲状腺外科的领军人物，在个人年完成腔镜甲状腺手术逾300例经验积累的基础上，率先在甘青宁开展了ETOVA，推动了甘青宁腔镜甲状腺外科的发展，可以预见，在未来的一段时间内，ETOVA手术将深受有美容意愿病人的青睐，并造福于甲状腺手术患者。

李老伯在半年前起觉得两侧下腹部近大腿根部有坠胀不适感，不久坠胀的地方在站立时就有软软的东西突出来，平躺下就不见了，李老伯一开始也没当回事，但近来突出的东西逐步增大，现在每边都有鸭蛋大小，而且还影响生活，走动一多就不舒服，原本每天能在公园转上两三个小时，打打太极拳跳跳交谊舞，现在却都不行了。一起打拳的邻居张老伯说这是小肠气，是老年男性的常见病，自己在三年前做过右侧的小肠气手术，效果不错，建议李老伯到医院看一下。医生看后，诊断李老伯得的是双侧腹股沟疝，也就是俗称的小肠气，需要通过手术治疗修补两侧的腹股沟区。李老伯本来身体就不太好，心想这左面右面各挨一刀岂不是大伤元气。医生说，十多年前如果是这种情况，的确得做两次手术，间隔时间在半年到一年，刀口也是左面右面各一个。但现在随着医学的发展，李老伯不用挨两刀了，手术可以一次完成，也不用做两个切口，只要用腹腔镜在腹壁上打几个钥匙孔大小的洞就能完成。李老伯以前只听说过胆囊切除可以用腹腔镜，小肠气也能用腹腔镜做吗？医生笑着解释，腹腔镜其实只是一种手术治疗的工具和手段，目前技术已经十分成熟，应用范围广泛，包括胆囊、疝乃至于胃肠道肿瘤在内的许多疾病都可以通过腹腔镜进行手术治疗。 那疝的手术怎么做呢？首先聊一下疝的机理，疝的形成主要是由于患者存在腹壁缺损，腹腔内的小肠等脏器通过缺损处突出于体表。成年人的疝一旦形成，是不可能自行愈合的，唯一有效的方法是手术治疗。疝手术治疗的基本原理就是通过手术修补存在的腹壁缺损，讲得通俗一些就是“补洞”。好比补衣服，我们可以把补丁打在外面，也可以把补丁打在里面。如果说腹壁上划刀的补法是从外面补的话，那么腹腔镜的补法就是从里面补。其实腹壁是一个多层次的结构，形成疝的腹壁缺损主要在里层，因此说从里面补理论上应该更加合理。象李老伯这样的病例用腹腔镜补是再合适不过了，不用大的切口，只要打三个0.5-1公分大小的洞，就可以植入补片，对两侧的疝同时进行一次性的修补，不存在开放手术引起的切口疼痛，恢复也快，手术效果和开放手术完全一致。除此之外，腹腔镜还具有以下优点：能够探查整个疝的好发区域，及时发现隐匿疝，避免遗漏；能对整个疝的好发区域进行修补加固；可以减少对腹股沟区域神经、血管以及精索的损伤，术后疼痛以及睾丸并发症明显降低。因此，几乎所有的疝都可以用腹腔镜进行治疗，特别是对双侧疝和部分疝术后复发的患者。 李老伯的手术很顺利，恢复也好，手术后不到24小时就下床活动了，术后第三天就出院了，肚子上也没有明显的疤痕。现在三个月过去了，李老伯已经完全恢复了日常生活，没有了小肠气的拖累打拳跳舞更带劲了。李老伯十分高兴，称这是腹腔镜的功劳。 当然腹腔镜也并非十全十美，主要是需要全身麻醉，对一些心肺存在问题的老年患者不太适用，此外费用要略高于开放式手术，对于医生的手术技术要求也高于普通的开放式手术

疝气可以自己痊愈吗？一岁之内疝气有自愈的可能。一岁以内，一部分孩子因腹膜鞘状突未完全闭锁，但随着生长发育、腹壁肌肉的加强，有一部分孩子的疝气可以再自愈。临床观察发现，超过1岁，基本上没有再自愈的可能，即使短时间自愈，以后还会再出来。所以，1岁以上应该手术，教科书上也是以1岁为界限。1岁以内，如果经常发生嵌顿或嵌顿不能缓解不分年龄大小应及时手术。除此之外，原则上不建议1岁以内手术。因为年龄太小，腹膜薄，结扎后容易撕脱，造成复发。更重要的是1岁内麻醉风险也高，所以建议一岁后才手术，做腹腔镜微创手术，再少大点再做（1岁半左右）更合适。超过一岁孩子，但是疝气发作不是很频繁，也能复位回去，这种情况应该再观察还是去做手术？还是应该手术。理由如下：典型的疝气是腹股沟区有一可复性包块，躺下包块就没了，或者手推一下就进去了。但疝气也有间断出现的，在腹压剧增时才出现，这也说明鞘状突还没有闭锁，超过1岁随着活动量的增加，基本上不会再自愈，还是应该手术。全麻有影响吗？有些家长担心麻醉，想等不用全麻的时候再做手术，12岁以下无论做什么手术都得全麻。腹腔镜微创手术是没有年龄界限的，无论大人还是小孩，腔镜手术都得全麻。现代正常的全麻对孩子没有任何影响。我院儿童疝微创手术均采用创伤最小也最安全的喉罩麻醉。什么时候做疝气的手术比较好？除了绞窄疝要急诊手术，一般的疝气手术可以择期做，根据家长和孩子的时间来安排，对季节性没有任何要求，一年四季什么时间做都可以，尤其是微创手术，就几分钟手术时间，什么时候做都行。但不易拖得时间太久，因为时间长了疝气有影响生殖器发育的可能。

疝气带应该是治疗腹股沟疝最古老的方法，已有超过千年的历史，直到医学发达的今天，它仍在使用，而且用量不小。我在门诊时，也经常碰到带着疝气带前来就诊的病人，但体检时发现不少病人佩戴得并不正确。因此，今天我们不讨论疝气带不能从根本上治愈疝的原因（具体可查看“三大误区”的文章），只谈谈疝带的正确佩戴使用。疝带的治疗原理很简单，就是通过物理压迫，让疝气带头端的一块硬物压在腹股沟区上，顶住疝出来的洞口位置，阻止腹腔内的肠管掉出来，起到延缓腹股沟疝缺损进一步扩大的作用。所以说疝带头端的硬物一定要压住、压紧洞口方可。经常可以看到有些患者象系皮带一样是站着戴的，疝带并没有压紧，这种情况下，疝带头端的硬物并没有真正压住洞口，而是直接压迫在脱出腹腔的肠管上。长此以往会引起肠管的粘连，甚至发生肠梗阻，比不佩戴都不好。因此，这里一定要教会大家正确的佩戴方法。一定要把疝脱出的肠管完全推回到腹腔后再佩戴，对于站起来肠管就掉下来的应该躺下，还是要先把掉出来的肠管送回腹腔后，把疝带头端的硬物压在腹股沟区，完全戴好再起床站立。佩戴正确的标准是以疝块站立活动时不掉下来为标准。如果起立活动后还是有肠管掉出来的情况，一定要躺下重新佩戴，否则是不安全的。晚间睡眠时建议不佩戴，让压迫了一天的局部组织得到放松，白天情况许可也建议放松两三次，否则持续的压迫容易导致局部组织缺血和皮肤病变。当然，佩戴疝带总是不舒服的事，对日常生活工作都会有不同程度的影响，治标不治本。长时期的压迫会导致局部腹壁变薄、组织纤维化和腹壁层次的粘连，对今后的手术不利，最终疝的缺损，即疝洞扩大到一定程度疝带就没有用了。因此，疝带只适用于那些已经不具备手术条件的高龄患者、伴有其他疾病不能耐受手术的患者，以及因其他病情需要时间等待手术的患者。除去以上情况，我们疝外科医生都是不建议佩戴疝带的，毕竟手术是治愈成人疝的唯一有效手段。

“小肠气”是腹股沟疝的俗称，它是人类最常见的疾病，据保守估计，我国的患者至少在三百万以上。腹股沟疝男女老少都可发生，其中又以老年男性的发病率最高。腹股沟疝的特征性表现是站立时腹部与大腿根部交界的腹股沟有肿块突出，用力或屏气时肿块突出更加明显，而平卧后多可自行消失。很多科普文章谈的是治疗，这里我们换个角度，聊聊小肠气的成因和预防。 腹股沟疝的发生有先天的因素，也有后天的诱因。首先，腹股沟疝是人类特有的疾病，哺乳动物均为四足着地，腹腔的最低位是脐孔。而人进化为直立动物后，腹股沟区就成了腹腔的最低位，所承受的压力也最大；同时腹股沟区缺乏完整的肌肉覆盖，且又有精索或子宫圆韧带通过，所以随着年龄增加，腹壁逐步薄弱，发病率逐步增高。有科学家推论，如果人人都能活到150岁，那么小肠气无人能够幸免。其次，小肠气以男性较多见与睾丸下降有一定的关系。睾丸下降过程中同时伴有鞘状突的形成，通常鞘状突会在出生后关闭，如果没有完全关闭则较易形成疝。同时，腹股沟疝的发生也与遗传因素有关。不同民族的发病率不同，在我国维吾尔族相对较高。腹股沟疝常有家族史，兄弟或父子均发生并不少见。其他的遗传因素还包括局部解剖结构和胶原代谢异常等等。后天的因素主要是引起腹腔压力增高的疾病，最常见的包括老慢支引起的慢性咳嗽咳痰、长期便秘以及前列腺肥大引起排尿困难等等。这些情况在老年人中十分常见，相对薄弱的腹股沟区不能承受长期的腹腔压力增高，最终导致小肠气的发生。其他引起腹压增高的较常见因素还包括重体力劳动、肝硬化腹水、妊娠等等。此外，特别要提一句的是，吸烟虽与腹压增高无关，但吸烟会通过影响胶原代谢促进腹股沟疝的发生，因此吸烟人群的腹股沟疝发生率远高于不吸烟人群。知道了小肠气的成因，我们就可以聊聊预防了。作为一个个体，先天因素是无法克服的，因此小肠气的预防主要是针对后天因素，也就是避免以上引起长期腹腔压力增高的原因。比如说老慢支的患者尽可能控制症状，减少慢性咳嗽咳痰的持续时间；有便秘的多吃蔬菜水果蜂蜜以保持大便通畅，必要时可用些缓泻药；发现有前列腺肥大应到泌尿科及时治疗以改善排尿症状等等。此外，适当的锻炼可以维持一定的肌肉强度，尽可能少吸烟不吸烟也对避免腹股沟疝的发生有一定的帮助。当然，腹股沟疝并不能百分之百的预防，一旦发生了，那还是该尽早进行手术治疗，还是我一直说的那句话：“小洞不补大洞吃苦噢”。根据现在甘肃省人民医院疝和腹壁的专科医疗水平，99%的腹股沟疝患者能够得到治愈。

疝气在医学上的定义是正常组织或脏器通过潜在的腔隙，由原来的部位移位到其他的部位。实际上，老百姓所说的疝气主要是腹股沟疝。 疝气发病以儿童和老年人多见，儿童疝气常见发生部位疝气在一岁以内是有可能自愈的，

疝气在医学上的定义是正常组织或脏器通过潜在的腔隙，由原来的部位移位到其他的部位。实际上，老百姓所说的疝气主要是腹股沟疝。 疝气发病以儿童和老年人多见，儿童疝气常见发生部位疝气在一岁以内是有可能自愈的，但一岁以后的疝气就不可能自愈了，应该手术治疗。所有成年人疝气都需要及时手术。 疝气手术怎样做才好呢？ 随着腹腔镜技术的发展，近两年应用腹腔镜技术诊断治疗疝气，显示了创伤小、诊断明确、修补彻底和恢复快的优点，是现代疝气治疗的最佳选择。 腹腔镜下观察腹股沟疝腹腔镜从腹腔内可以轻松、全面地查看双侧腹股沟，能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝气（大约20％左右），这样一次手术就能同时解决双侧疝气，避免了传统手术方法第一次术后1～2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。 儿童疝气只需要在肚子上开1～2个指头大小的孔，术后一天就能下地活动、办理出院。对于成年人疝气也只需要在腹壁上开3个小孔，病人术后2天一般就能出院，平均5天后即可恢复日常活动。加上腹腔镜技术可以一次性修补斜疝、直疝和股疝区，因此腹腔镜与其他开刀方法相比，修补更为彻底，达到了“一次手术享用终身”的腹股沟疝根治手术的目的。对于传统疝修补术后疝气复发的患者，腹腔镜更是个福音，因为腹腔镜避开了以往手术区域，化解了复发疝再手术困难的问题。对于腹壁切口疝、白线疝及腰疝等，腹腔镜也同样显示了微创、彻底的优势。

屈坤鹏，副主任医师，在甘肃省率先开展腹腔镜下腹股沟疝及腹壁疝修补术，迄今已完成1000余例，是甘肃省最大的一组病例，填补多项甘肃省腹腔镜疝空白，申报甘肃省科技厅立项课题三项，完成甘肃省科技厅鉴定课题两项，第一作者SCI文章二篇，一篇影响因子4分，一篇影响因子1.5分，国家级文章10余篇，省级文章多篇。在工作期间因表现优秀，曾两度被甘肃省医学会评为“优秀外科医生”，并担任甘肃省医师协会疝与腹壁外科副主任委员，甘肃医师协会胆道外科医师委员会委员兼秘书、甘肃省医学会外科分会青年委员、甘肃省抗癌协会胆道外科委员会甘肃分会秘书。举办了三次腹腔镜疝新进展研讨会，在全省乃至甘青宁地区具有较大学术影响。率先在甘肃省开展了用于治疗边缘部切口疝的经腹部分腹膜外修补（TAPE）；完成甘肃省第一例嵌顿疝的腹腔镜疝修补术，第一例造口旁疝的杂交手术，并在省医学会外科年会做了报道。完成甘肃省最大的一组复发疝的TAPP治疗。解决了许多疑难复杂的疝手术。 完成甘肃省第一例开放式TEP,迄今其他医院尚未开展。 在省内多家医院推广腹腔镜疝修补技术，惠及广大患者，因其在甘肃省内腹腔镜疝技术推广上所做的贡献，故在中国医师协会2015年度会议上增补为甘肃省首位中青年委员。

什么是疝气呢？ 临床工作中经常有病人问起我。或者疝气是咋形成的呢？ 我经常给病人说，人的腹腔就好比一个木桶。木桶的那里最容易损坏呢？众所周知就是桶底了。为啥能？当然桶底承受的力量最大呗！相比较于人呢？当然就是双侧的腹股沟和盆底了。双侧的腹股沟本来就有精索和子宫圆韧带通过，本来就有一个天然的裂隙。如果再加上该部位的发育不良、薄弱或者病人的便秘、肥胖、前列腺增生、长期的咳嗽、练气功等腹压增高的因素。腹股沟区的部位就形成了洞（从腹腔里面看）、从腹股沟看就是肿物了，是可复性肿物。这就是疝气了。传统的方法修补木桶就是从桶底的外面，就是桶底的下方找一个塞子塞住洞口同时用木板钉住。就好比是无张力的疝修补术了。它的缺点就是木桶随着桶内水的重力的作用，容易脱落和重新木板松动后复发了洞口。如果从木桶的里面加一个木板的话随着重力的作用会越使用越牢靠的。这就是经腹腔镜疝修补的优势和道理所在。希望广大的病患能够听懂。看懂。理解其中的道理。一、疝按发生的部位可分为：腹股沟疝、脐疝、白线疝。也有由于手术后形成的切口疝、造口旁疝。传统腹股沟疝修补术，即用自身肌腱组织修补缺损。其缺点主要是切口大、术后疼痛、张力大，术后长期的疼痛发生率高、自身肌腱组织薄弱者（如老年人），该手术最大的弊病是有“拆东墙补西墙”的嫌疑，所以术后复发率高；二、近年来国内外逐渐开展了疝的无张力疝修补术，该方法使用高分子材料从处部对腹壁缺损进行修补。解决了术后长期疼痛的问题，但会有小部分患者会出明显异物感，极小部分患者会对补片发生排异反应或感染会导致伤口长期不愈，甚至还需二次手术将补片取出。三、我院开展的腹腔镜疝修补术，作为一种新型手术，腹腔镜腹股沟疝修补术好在哪呢？首先，该方法一改前两种方式从外“堵漏”的方式，而采用从腹腔内在腹横筋膜前方对缺损进行“补”的方式，是最适合腹股沟疝解剖学的手术方式。我经常给病人说: 人的腹腔就好比一个木桶，都知道木桶那里最容易出现问题呢？就是桶底了，桶底有洞了，漏了就好比人的腹腔有疝气了一个道理。传统的方法是从桶的底部用塞子或者木板修补，而现在的腹腔镜就好比是从桶的里面加木板，由于重力的作用会越使用越牢固。四、与前两种手术方式相比，具有1、伤口美观，损伤小；2、术后恢复快，住院时间短；3、术后疼痛轻；4、在不增加切口的情况下，可用一种方法同时处理单、双侧的各种腹股沟疝(直、斜、股疝)；5、并发症低，不会引起阴囊水肿，也极少引起尿潴留；6、不破坏腹股沟区的天然结构；7、符合无张力修补的原则，无长期术后疼痛。8、术后复发率低。甚至根本就不会再从耻骨肌孔复发疝气。特别适合复发疝和切口疝的治疗，是今后各种疝的最佳治疗手段。当然，与传统手术相比，腹腔镜疝修补费用稍高。